Na czym polega psychoterapia psychoanalityczna – cz. 2 przeciwprzeniesienie
Psychoterapia psychoanalityczna wyróżnia się na tle innych metod leczenia analizą przeciwprzeniesienia. Obok niej, najważniejszą techniką jest analiza przeniesienia. Jest to analiza tego, co odczuwa psychoterapeuta w stosunku do pacjenta. Wyżej opisałem to, iż pacjent tworzy pewne sytuacje w swoim życiu. Oznacza to, że tworzy też pewne sytuacje w relacji terapeutycznej.
Kluczowa jest zatem postawa terapeuty polegająca na analizie własnych reakcji na pacjenta. Jest to niezmiernie delikatny temat, gdyż zarzuca się psychoanalizie, iż terapeuta może przelewać swoje własne problemy na pacjenta. Innym zarzutem jest to, że przecież terapeuta też ma swoje problemy i jego postrzeganie pacjenta może wynikać z jego osobistych problemów, a nie pacjenta. Stąd psychoterapeuci mają obowiązek znajomości swoich własnych typowych sposobów reakcji na innych. Analityk ma za zadanie próbować zrozumieć wszystkie afekty, które wydają mu się być nietypowe dla niego.
Psychoterapia dynamiczna – struktura leczenia
Pacjenci mają tendencję na różne sposoby umieszczać afekty w terapeucie. Pewnym zarzutem, jaki stawia psychoanaliza innym podejściom jest to, że te nie podejmują się analizy „struktury leczenia”. Struktura leczenia to godziny spotkań, urlopy, cena za sesje, sposób odwoływania sesji. Pacjenci często racjonalizują, iż nie mają znaczenia ich spóźnienia, nieobecności, urlopy, przerwy w zażywaniu leków, odreagowania między sesjami poprzez używki, przypadkowy seks lub cięcie się. Wszystko to jednak robi bardzo różne rzeczy z psychoterape
utą. Często pacjent opowiada o mało znaczących zmianach, nie widząc żadnego istotnego materiału. Jednocześnie upija się między sesjami, albo wychodząc z gabinetu dzieli się tym, że miał próbę samobójczą.
Dlaczego analiza struktury leczenia jest tak ważna
„Struktura leczenia” podlega w psychoterapii psychodynamicznej takiej samej analizie, co tematy poruszane przez pacjenta. Wielu pacjentom wydaje się to dziwne, ale może w zrozumieniu tego dobra będzie analogia. Wydaje się, że udana randka polega na odpowiednich tematach, nastroju, uwadze itd. Buduje się wtedy pozytywna relacja. Jednak jeśli pomimo tego nastroju, dobranych tematów, odpowiedniego zachowania, nie przychodzimy na co drugą randkę, to wygląda to inaczej. Potencjalny partner, chociaż zdający sobie sprawę ze światnych randek, równolegle odczuwa frustrację, poczucie odrzucenia i złość. Nawet jeśli nieobecności za każdym razem wynikały z „niezmiernie ważnych przyczyn”. W ten sposób budują relację pacjenci z terapeutą, usiłując zaprzeczyć temu, co rozgrywa się równolegle.
Psychoterapia psychoanalityczna – co podlega analizie
Stąd analizie podlegają wszystkie obszary, z jakimi pacjent wchodzi w relację. Często są to zupełnie nietypowe rzeczy, jak sposób ubierania się pacjenta, jego tematy, czy postawa względem terapeuty. Pacjenci często „umieszczają” w terapeucie pewne nieświadome afekty. Najlepszym przykładem umieszczania w innych nieakceptowanych afektów jest sytuacja, gdy nieświadomie złości nas to, że musimy przychodzić punktualnie na spotkanie. Nie zdajemy sobie z tego sprawy oczywiście, ale jakoś tak się zawsze dzieje, że jesteśmy spóźnieni o parę minut. Po dziesiątym lub trzydziestym spóźnieniu ktoś już jest na nas zły. W ten sposób złość na przymus punktualności umieściliśmy w drugiej osobie.
Analiza przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowa i przepracowanie w psychoterapii
Teoretycznie zakłada się, że psychoterapia opiera się na wglądzie. Według ogólnej teorii psychologicznej wgląd dzieli się na wgląd intelektualny i emocjonalny. Specjaliści z Instytutu Zaburzeń Osobowości Uniwersytetu Cornell uznali jednak, iż uzyskanie wglądu nie jest głównym narzędziem zmiany w psychoterapii psychodynamicznej. Tutaj kilka słów wyjaśnienia dla specjalistów, którzy byli przekonani do tej pory, że główne techniki pracy w psychoterapii psychodynamicznej, to klaryfikacja, konfrontacja i interpretacja. Są to techniki wyróżniające to podejście, ale nie stanowią one o istocie pracy psychoanalitycznej. Znakiem rozpoznawczym psychoterapii psychoanalitycznej nie są techniki interpretacji, konfrontacji i klaryfikacji, czy odnoszenie się do teorii psychoanalitycznej. Kluczowym aspektem pracy psychodynamicznej jest analiza przeniesienia i przeciwprzeniesienia.
Psychoterapia psychoanalityczna TFP (Transference Focused Psychotherapy)
Psychoterapia Skoncentrowana na Przeniesieniu (TFP) posługuje się również dodatkowym pojęciem. To pojęcie dodatkowo podkreśla, iż analiza przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowa jest kluczowym narzędziem pracy. Chodzi o pojęcie przepracowania (ang. working through) w psychoterapii. Rozwój przeniesienia u pacjenta jest pierwszym etapem tego procesu. Pacjent, używając języka psychologii, poprzez „samospełniające się proroctwo”, nieświadomie doprowadza do tego, że psychoterapeuta psychodynamiczny realizuje jego obawy. Oczywiście odbywa się to często tylko w fantazji pacjenta. Jeśli pacjent uważa terapeutę za skąpego, może np.: żądać obniżenia ceny sesji bez powodu. Terapeuta usiłując omówić znaczenie tej prośby oczywiście nie obniży od razu ceny. W rezultacie pacjent będzie zgodnie ze swoimi oczekiwaniami, postrzegał terapeutę jako skąpego. Jest to bardzo uproszczony przykład, ale ilustruje on to jak pacjenci tworzą pewne przekonania o terapeucie, chociaż nie zawsze mają na to dowody.
Rozegranie w przeniesieniu
Razem z pojawieniem się przeniesienia, pojawiają się nieświadome działania pacjenta ukierunkowane na wytworzenie przeciwprzeniesienia u terapeuty. Zważywszy na to, że terapeuta nie jest robotem i posiada pewien zakres empatii, postawa pacjenta, jego obawy i oczekiwania, będą wpływać na to, jak terapeuta odbiera pacjenta. W efekcie tworzy się przeciwprzeniesienie. Interakcja pomiędzy tymi dwoma prowadzi do rozegrania w przeniesieniu (ang. transference enactment). TFP traktuje te sytuacje jako coś nieuchronnego, gdy obawa pacjenta ostatecznie się potwierdza poprzez jego nieświadome działania.
Rozegranie w przeniesieniu – przykład
Przykładem takiego rozegrania w przeniesieniu może być sytuacja, gdy pacjent mocno nie ufał terapeucie. Bał się on, że terapeuta nie będzie przestrzegał tajemnicy zawodowej, dzieląc się ze znajomymi tym, co usłyszał od pacjenta. Terapeuta w kontrkacie z pacjentem nie wspomniał o tym, że swoją pracę poddaje superwizji, tj., konstultacji z innym doświadczonym terapeutą-superwizorem. Pacjent na internecie gdzieś przeczytał, iż każdy terapeuta się superwizuje, więc jego terapeuta pewnie też. Uznał to zatem za łamanie tajemnicy przez terapeutę i zdradę z jego strony. W ten sposób obawa pacjenta się potwierdziła: „nie można ufać terapeucie, ponieważ ten łamie tajemnice zawodową”. Wyjaśnienia terapeuty, iż superwizja objęta jest tajemnicą i jest czymś naturalnym, były tylko potwierdzeniem dla pacjenta tego, że terapeuta go okłamuje.
Psychoterapia psychoanalityczna – funkcja obserwująca terapeuty
Takie sytuacje w TFP traktowane są jako nieuchronne, bo związane z nieświadomym przeżywaniem przez pacjenta relacji z terapeutą. Zatem rozegranie jest trzecim etapem przepracowania. W czwartym etapie psychoterapeuta ma za zadanie zrozumieć, że to co rozgrywa się w relacji terapeutycznej, prezentuje nieświadomą relację self i obiektu, aktywowaną przez pacjenta w relacji terapeutycznej. Psychoterapeuta tę sytuację odnosi do pozostałego materiału pacjenta i omawia z pacjentem te emocje, przekonania i interakcje, jakie się rozegrały w terapii. Ukoronowaniem tego jest interpretacja obronnych funkcji tego rozegrania.
Proces przepracowania – przykład
Przykładem tego procesu może być powyższy pacjent nie ufający terapeucie. Najpierw uruchomiło się jego przeniesienie, tj., przekonanie, że terapeuta nie jest godny zaufania. Terapeuta widząc, że pacjent nie mówi mu wszystkiego, sam zaczął mieć w związku z tym uczucia bezradności i poczucia krzywdy związanych z tym, że pacjent nie pozwala sobie pomóc i odrzuca jego pomoc. Jest to przeciwprzeniesienie. Ostatecznie pacjent dowiedziawszy się o tym, że terapeuta superwizuje jego sesje, uznał to za potwierdzenie jego obaw. Pacjent zareagował na to wściekłością, podczas gdy terapeuta czując się zaatakowany, usiłował się wytłumaczyć, czując się jeszcze bardziej niesprawiedliwie potraktowany przez pacjenta i bezradny. Ta część to było rozegranie.
Ostatecznie jednak terapeuta zaczął zastanawiać się nad tym, co dzieje się z nim i pacjentem. Zauważył, że nie ma zwyczaju czuć się skrzywdzony przez pacjenta, ani nigdy wcześniej nie tłumaczył się przed pacjentami. Sugerowało to, iż te emocje zostały wywołane przez działania pacjenta i jego obawy, oraz oczekiwania. Psychoterapeuta mając to w pamięci, zaczął omawiać z pacjentem to, iż w jego fantazji potwierdziły się obawy pacjenta odnośnie nieszczerości terapeuty. Pacjent reagował na to złością.
Proces przepracowania – przykładowa interpretacja
Terapeuta zdał sobie sprawę, iż uczucia jakie wcześniej sam odczuwał, być może odnoszą się do nieakceptowanych uczuć pacjenta, które ten woli wywoływać u innych. Zasugerował pacjentowi, iż być może jego złość na nieszczerego terapeutę jest obroną przed jego poczuciem krzywdy i bezradnością. Być może pacjent przywiązał się do terapeuty, chce mu zaufać, ale się tego boi, ponieważ stale przypisuje terapeucie wrogie i obojętne impulsy, myśląc że ten go zdradzi i odepchnie. W efekcie pacjent broni się przed tym przywiązaniem, lękiem, bezradnością i poczuciem krzywdy, poprzez oskarżanie „nieuczciwego” terapeuty. Trochę tak jakby pacjent chciał te trudne uczucia wywołać w terapeucie, samemu pozbywając się ich, a czując tylko złość.
Czyli pacjent poprzez złość i oskarżenia względem fałszywego w jego fantazji terapeuty, broni się przed relacją jaka tworzy się pod spodem. Ta relacja to pacjent doświadczający lęku, bezradności i poczucia krzywdy, na myśl że przywiązał się do terapeuty, ale nie wie czy ten terapeuta go nie odepchnie i nie wykorzysta. Pacjent po tej interpretacji stał się bardziej spokojny i uznał, że coś może tym jest.
Psychoterapia psychoanalityczna – kilka istotnych kwestii
Omówiony wyżej proces i przykład omawiają kluczowy aspekt pracy terapeutycznej w modelu psychodynamicznym TFP. Psychoterapia psychoanalityczna jest procesem długoterminowym i wyżej opisana analiza przeniesienia i przeciwprzeniesienia, wydają się wyjaśniać, dlaczego potrzeba czasu, aby możliwe było opracowanie problemu osoby zgłaszającej się do leczenia. Relacja musi się rozwinąć stopniowo, jak każda relacja intymna. Poza tym, często sama wiedza nie pomaga pacjentowi i musi on uzyskać kontakt z emocjami, jakie stoją za danym wzorcem zachowania. Odbywa się to tylko poprzez rozegranie i przepracowanie, czyli interpretację tego, co rozegrało się przeniesieniu.
Wbrew pozorom w psychoterapii psychodynamicznej nie chodzi o samowiedzę, albo o jakieś istotne informacje o sobie – to pełni rolę drugorzędną. Faktycznie pacjent w terapii uzyskuje świadomość na temat pewnych wzorców funkcjonowania. Jednak podstawowym zadaniem psychoterapii psychodynamicznej jest doprowadzenie do tego, by pacjent zaczął pamiętać pewne relacje, pewne emocje, pewne swoje role i obrazy, zamiast rozgrywać je w przeniesieniu. Dlatego kluczowe jest zrozumienie, przed czym pacjent się broni prezentując dany wzorzec relacji. Zatem psychoterapia zamienia rozgrywanie pewnych relacji pomiędzy self i obiektem pacjenta, na kontakt z doświadczeniami i emocjami, których zepchnięcie do nieświadomości stało się przyczyną utworzenia takiego wzorca relacji. Dlatego tyle czasu zajmuje dotarcie nie do wspomnień samych w sobie, ale do emocji związanych z tymi wspomnieniami.
Psychoterapia psychoanalityczna, a przeszłość
Pewnym mitem jest pogląd, że psychoterapia psychoanalityczna oznacza „grzebanie się w przeszłości”. To prawda, że terapeuta musi na początku zebrać jak najwięcej informacji o życiorysie pacjenta, jednak po tym zaczyna zajmować się przede wszystkim tym, co dzieje się w bieżącym życiu pacjenta, oraz tym co dzieje się w relacji pomiędzy nim, a pacjentem. To właśnie te emocje, wydarzenia, pewne układy ról, które pojawiają się w teraźniejszych relacjach z otoczeniem pacjenta i w relacji z terapeutą, są najcenniejszą informacją o obrazie obiektu i self, oraz o oporze podmiotu.
Zupełna większość procesu terapeutycznego opiera się na analizie bieżącej sytuacji pacjenta i jego bieżących relacji. W psychoterapii psychodynamicznej nie chodzi o to, aby omawiać przeszłość. Chociaż można spotkać się z taką opinią specjalistów na temat tego podejścia. Przeszłość stanowi tło, które rozgrywa się w teraźniejszym życiu pacjenta. Nie zmieniamy przeszłości pacjenta, ale zmieniamy jego teraźniejszość, ponieważ pacjent nie żyje w przeszłości, lecz w teraźniejszości.